고위험 임산부 의료비지원 신청서
지원 대상자	성 명							주민등록번호	-
	연락처	(주소) (자택전화) (핸드폰) (전자메일)
	상병명	□ 조기진통 □ 절박유산 □ 분만관련출혈 □ 양수과다증 □ 중증 임신중독증 □ 양수과소증 □ 양막의 조기파열 □ 분만전 출혈 □ 태반조기박리 □ 자궁경부무력증 □ 전치태반						최초진단일	년 월 일
								분만예정일	년 월 일
	상병코드							분만일	년 월 일
	지급계좌번호							은행명/예금주
	의료보장	□ 의료급여수급자(□1종/ □2종/ □특례) □ 의료급여 외 기초생활보장수급자(생계/주거/교육) 및 차상위계층(본인부담금경감대상/자활/장애인/계층확인) □ 건강보험가입자(□직장/ □지역/ □혼합(직장 + 지역)
	가구원수 및 건강보험료	가구원수		명				건강보험료 고지액(합산액)	원
신청인	성명							관계
	연락처	(자택전화) (핸드폰)
국가지원 수혜현황	난임부부 지원사업	□ 없음 □ 있음 (시술기관명： )
후원여부	인구보건복지협회	□ 없음 □ 있음(내용： , 금액： 원)
	공단환급금	□ 없음 □ 있음(진료기간： , 금액： 원)
	개인･단체 후원	□ 없음 □ 있음(내용： , 금액： 원)
입원진료비 지원신청내역	지원신청대상 의료비 (=C+D+E)	입원진료비
		급여진료비								비급여진료비
		A			B		C			D		E
		본인부담금			공단부담금		전액본인부담금			선택진료료		선택진료료 이외 * 단, 지원 제외항목 공제 후 금액 재산정
	원	원			원		원			원		원
유의사항	– 허위내용 기재시, 지원대상에서 제외하고 지급된 의료비를 환수 조치함 – 의료비 지급 후 타법률 등에 의한 지원금·후원금 등을 받은 경우, 반드시 관할 보건소에 관련 내용을 신고하여야하고 지급한 의료비를 환수조치함
	유의사항 확인여부		□ 예 □ 아니오			환수 등 사후조치에 대한 사전동의					(서명)
아래의 관련서류를 첨부하여 위와 같이 고위험 임산부 의료비 지원을 신청합니다. 2019년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 보건소장 귀하
첨부서류：1. 의사진단서 1부(질병명 및 질병코드 포함, 사본 가능) 2. 입퇴원진료확인서, 진료비 영수증, 진료비 세부내역서 각 1부(사본 가능) (입원횟수별로 별도 제출, 단, 의사진단서 상에 각각의 입퇴원진료기록이 모두 기재된 경우에는 생략 가능) 3. 입금계좌 통장사본 1부(지원대상자 명의) 4. 출생보고서 또는 출생증명서(단, 사산의 경우는 사산증명서) 5. 주민등록등본* 1부 6. 건강보험증 사본 및 건강보험료 본인부담금 납부확인서 각 1부*(단, 맞벌이부부일 경우, 부부 모두 첨부) * 전자정부법에 따른 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의할 경우 생략 가능 7. 개인정보 활용 동의서 1부. 8. 신청인 신분증(본인 확인용, 대리신청 시에는 위임장 및 대리신청인 신분증 사본 1부)

(뒷면 계속)

※ 입원치료 세부신청내역(세부신청내역은 추가 기재내역이 필요한 경우, 서식을 추가해 작성 가능)

순번	요양기관명	진료일자 (입원일∼ 퇴원일)	상병명	영수증 발행내역					신청금액 (F= C+D+E)
				급여진료비			비급여진료비
				본인부담금 (A)	공단부담금 (B)	전액본인부담금 (C)	선택진료료 (D)	선택진료료 이외(E) * 단, 지원 제외항목 공제 후 금액 재산정
1		입원일 : 년 월 일 퇴원일 : 년 월 일 (입원일수 : 일간)	□ 조기진통 □ 분만관련 출혈 □ 중증 임신중독증	원	원	원	원	원	원
2		입원일 : 년 월 일 퇴원일 : 년 월 일 (입원일수 : 일간)	□ 조기진통 □ 분만관련 출혈 □ 중증 임신중독증	원	원	원	원	원	원
3		입원일 : 년 월 일 퇴원일 : 년 월 일 (입원일수 : 일간)	□ 조기진통 □ 분만관련 출혈 □ 중증 임신중독증	원	원	원	원	원	원
보건소장 심사의견				입원진료비 신청금액 총액			원
				의료비 지원결정액			원
				의료비 지원 결정일자			년 월 일

* 선택진료료 이외(E) 금액 중 지원 제외항목

∙ 상급병실입원료 차액, 식대(환자특식)

∙ 한방 진료 관련 비급여 의료비

∙ 고위험 임신질환 치료와 관련없는 비급여 의료비

∙ 보조기, 의료기기 및 의료소모품 구입비

∙ 간이 영수증(수기용)으로 발급받은 의료비

∙ 요양기관에서 환자부담금 납부를 면제 또는 감면한 경우의 의료비

∙ 진료비 납부 시 후원단체에서 대납한 의료비

∙ 외국의 의료기관에서 발생한 의료비

■ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별지 제6호서식] <개정 2015.6.30.>
[ ]외래 [ ]입원 ([ ]퇴원[ ]중간) 진료비 계산서･영수증
환 자 등 록 번 호			환자 성명			진료기간												야간(공휴일)진료
						. . .부터 . . .까지												[ ] 야간 [ ] 공휴일
진 료 과 목			질병군(DRG)번호			병실					환자구분				영수증번호(연월-일련번호)
항 목			급여			비급여						금액산정내용
			일부 본인부담		전액 본인부담	선택 진료료			선택진료료 이외			⑦ 진료비 총액 (①+②+③+④+⑤)
			본인부담금	공단부담금
기본항목	진 찰 료											⑧ 환자부담 총액 (①-⑥)+③+④+⑤
	입 원 료
	식 대											⑨ 이미 납부한 금액
	투약 및 조제료	행위료
		약품비										⑩ 납부할 금액 (⑧-⑨)
	주사료	행위료
		약품비										⑪ 납부한 금액	카드
	마취료												현금영수증
	처치 및 수술료												현금
	검사료												합계
	영상진단료											납부하지 않은 금액 (⑩-⑪)
	방사선치료료											현금영수증( )
	치료재료대											신분확인번호
	재활 및 물리치료료											현금영수증 승인번호
	정신요법료											* 요양기관 임의활용공간
	전혈 및 혈액성분제제료
선택항목	CT 진단료
	MRI 진단료
	PET 진단료
	초음파진단료
	보철･교정료
시행령 별표2 제4호의 요양급여
65세 이상 등 정액
정액수가(요양병원)
정액수가(완화의료)
질병군 포괄수가
합계			①	②	③	④			⑤
상한액 초과금			⑥	-								선택진료 신청					[ ] 유 [ ] 무
요양기관 종류			[ ] 의원급･보건기관 [ ] 병원급 [ ] 종합병원 [ ] 상급종합병원
사업자등록번호							상호							전화번호
사업장 소재지												대표자				[인]
년 월 일
항목별 설명										일반사항 안내
1. 일부 본인부담: 일반적으로 다음과 같이 본인부담률을 적용하나, 요양기관 지역, 요양기관의 종별, 환자 자격, 시행령 별표 2 제4호에 따른 요양급여(선별급여) 여부, 병실종류 등에 따라 달라질 수 있습니다. - 외래 본인부담률: 요양기관 종별에 따라 30% ~ 60%(의료급여는 수급권자 종별 및 의료급여기관 유형 등에 따라 0원 ~ 2500원, 0% ~ 15%) 등 - 입원 본인부담률: 20%(의료급여는 수급권자 종별 및 의료급여기관 유형 등에 따라 0% ~ 10%) 등 ※ 식대: 50%(의료급여는 20%) CTㆍMRIㆍPET: 외래 본인부담률(의료급여는 입원 본인부담률과 동일) 시행령 별표 2 제4호에 따른 요양급여(선별급여): 보건복지부장관이 고시(요양급여비용의 100분의 100 미만의 범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한 기준 별표1)한 항목별 본인부담률 ※ 상급종합병원의 4인실 입원료: 30% 2. 전액 본인부담: ｢국민건강보험법 시행규칙｣ 별표 6 또는 ｢의료급여법 시행규칙｣ 별표 1의2에 따라 적용되는 항목으로 건강보험(의료급여)에서 금액을 정하고 있으나 진료비 전액을 환자 본인이 부담합니다. 3. 상한액 초과금: 본인부담액 상한제에 따라 같은 의료기관에서 연간 500만원(2015년부터는 ｢국민건강보험법 시행령｣ 별표 3 제2호에 따라 산정한 본인부담상한액의 최고 금액, 환자가 내는 보험료 등에 따라 다를 수 있음) 이상 본인부담금이 발생한 경우 공단이 부담하는 초과분 중 사전 정산하는 금액을 말합니다. ※ 전액본인부담 및 시행령 별표 2 제4호에 따른 요양급여(선별급여)의 본인부담금 등은 본인부담상한액 산정시 제외합니다.										1. 이 계산서･영수증에 대한 세부내용은 요양기관에 요구하여 제공받을 수 있습니다. 2. ｢국민건강보험법｣ 제48조 또는 ｢의료급여법｣ 제11조의3에 따라 환자가 전액 부담한 비용과 비급여로 부담한 비용의 타당성 여부를 건강보험심사평가원(☏1644-2000, 홈페이지: www. hira.or.kr)에 확인 요청하실 수 있습니다. 3. 계산서ㆍ영수증은 ｢소득세법｣에 따른 의료비 공제신청 또는｢조세특례제한법｣에 따른 현금영수증 공제신청(현금 영수증 승인번호가 적힌 경우만 해당합니다)에 사용할 수 있습니다. 다만, 지출증빙용으로 발급된 "현금영수증(지출 증빙)"은 공제신청에 사용할 수 없습니다. (현금영수증 문의 126 인터넷 홈페이지: http://현금영수증.kr)
주(註): 진료항목 중 선택항목은 요양기관의 특성에 따라 추가 또는 생략할 수 있으며, 야간(공휴일)진료 시 진료비가 가산될 수 있습니다.
210㎜×297㎜[보존용지(2종) 70g/㎡]

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	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음
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