임산부 이송지원비 신청서

임 산 부

성   명

주민등록번호

주 소

전라북도  임실군       읍 ㆍ 면

연락처

자택 전화 :                 (핸드폰 :                        )

계좌번호

은 행 명  :                          (예금주 :              )

계좌번호  :

※ 요양기관 확인란(임신, 진료 확인서) 임신 16주이상 진료확인

임신 10주이상 일자  (201  년       월       일)

임신(진료) 확인 일		년 월 일
분만예정일 년 월 일		분만일 년 월 일
10주이후 진료일	(1차 월 일)(2차 월 일)(3차 월 일)(4차 월 일) (5차 월 일)(6차 월 일)(7차 월 일)(8차 월 일) (9차 월 일)(10차 월 일)(11차 월 일)(12차 월 일)
위에 기록한 사항이 사실임을 확인함 20 년 월 일 요 양 기 관 명(기호) : 담당의사(면허번호) : (서명또는 인)

임산부 이송지원비 일금           원(￦         원)를 신청합니다.

20  년     월     일

신청인 :                  (서명또는인)

수진자(임산부)와의 관계(      )

임 실 군 수  귀하

구비서류 : 1)이송지원비 신청서(서식가운데 임신진료확인 - 산부인과확인 및 직인)

2)수진자(임산부)의 통장사본

3)출산전 10주이후 진료영수증(12부) 및 분만 영수증(1부) 총 13부

4)주민등록등본(외국인:가족관계증명서)

※ 타, 시군 중복지원 한 경우 환수조치