[서식 제1호]

산후건강관리 지원 신청서

신청인

(임산부)

성  명

주민등록번호

출산일

전화번호

주민등록

주 소 지

신청인

(대리인)

성  명

신청인(임산부)

과의 관계

주소

전화번호

산후건강관리 의료비 지원을 신청하며, 의료비 부정수급 시 즉시 환수조치 됨을 동의합니다.

2020년    월    일

신청인 :         (서명 또는 인)

산후건강관리지원을 위한 개인정보 제공 수집·이용 동의서

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본인은 이 건 업무처리와 관련하여 개인정보보호법 제15조 및 제17조에 의한 개인정보 수집·이용 및 제3자에게 제공 등에 동의하며 담당 공무원 및 본 의료기관이 본인의 개인정보 및 진료내용을 제공, 수집 및 이용하는데 동의합니다.

신청인 :           (서명 또는 인)

대리인 :           (서명 또는 인)