[별지 제4호서식]

산모․신생아 건강관리 서비스 이용료 지원 신청서

산모 성명

주민등록

번  호

주 소

연락처

자택 전화 :                        (핸드폰 :                  )

계좌번호

은 행 명  :                        (예금주 :                  )

계좌번호  :

※ 서비스 제공 내역

서비스 제공 시작일	년 월 일
서비스 제공 종료일	년 월 일
건강관리 서비스 이용료	금 원
지원신청 금액	금 원

산모․신생아 건강관리서비스 이용료 지원 신청합니다.

년       월       일

신청인 :                  (서명또는인)

산모와의 관계(      )

임실군수 귀하

*구비서류

1. 산모신생아 건강관리서비스 지원신청서

2. 주민등록등(초)본, 통장사본

3. 산모신생아 건강관리서비스 제공기관 납입확인서 또는 영수증

※ 서비스 종료 후 2개월 이내 신청