사회보장급여(사회서비스이용권) 신청(변경)서																		처리기간 : 14일 (영유아보육료, 장애인활동서비스 및 방과후활동서비스는 30일)
신청인	성명				주민등록번호 (외국인등록번호)									세대주와의 관계			전화번호
	주소																휴대전화
																	전자우편
가족 사항	세대주와의 관계		성명			주민등록번호 (외국인등록번호 등)				동거여부				건강상태 (장애/질병)		직장명		전화번호 (집/직장)
	※ 배우자 관계 ( 법률혼 사실혼 사실상 이혼)
본인부담금 환급계좌		성명								금융기관명			계좌번호						예금주
제출처	사회보장급여 내용
읍면동주민센터	보육료 지원 ․유아학비지원 (아이행복카드)			지원대상자			신청구분
				＊어린이집(0~2세) 연장보육자격을 신청한 경우라도, 자격 확인 결과에 따라 어린이집(0~2세)기본보육 자격으로 변경될 수 있습니다.
	가사간병 방문지원			지원대상자
				서비스시간			월 24시간 월 27시간 월40시간
				신청요건 (1개 선택)			장애정도가 심한 장애인 중증질환자 희귀난치성질환자 소년소녀가정 조손가정 한부모가족(법정보호세대) 기타 시군구청장이 인정하는 자 장기입원 사례관리 퇴원자
	장애 아동 가족 지원	발달 재활 서비스		지원대상자							장애 유형	뇌병변장애 청각장애 시각장애 언어장애 지적장애 자폐성장애 미등록(영유아)
				장애정도			장애정도가 심한 장애인 장애정도가 심하지 않은 장애인 미등록
				필요서비스 (중복 체크가능)				언어 청능 미술심리재활 음악재활 행동 놀이심리 재활심리 감각발달재활 운동발달재활 심리운동 기타( )
		언어 발달 지원		지원대상자
				필요서비스 (중복 체크가능)				언어발달진단 언어재활 기타( )
	발달 장애인 지원	발달 장애인 부모 상담 지원		지원대상자							자녀와의 관계				부 모 기타( )
				장애 유형 및 정도				장애유형			지적장애 자폐성장애 미등록(영유아)				장애 정도	장애정도가 심한 장애인 장애정도가 심하지 않은 장애인
		주간 활동 및 방과후 활동 지원		장애 유형 및 정도				장애유형			지적장애 자폐성장애				장애 정도	장애정도가 심한 장애인 장애정도가 심하지 않은 장애인
				지원유형
	지역사회 서비스			지원대상자							서비스명
				지원대상자							서비스명
	여성 청소년 보건위생 물품지원			지원대상자							지원신청				청소년본인 또는 부모, 주양육자 신청가능
				지원대상자

[별지 제1호의 4서식]  <개정 2020.1.1>

[1면]

주간활동서비스(     44시간     88시간     120시간)

※ 88시간/120시간 이용시 장애인활동지원급여가 각각 40시간/72시간 차감됩니다.

방과후활동서비스

어린이집(0~2세) 기본 (     장애         다문화),        어린이집(0~2세) 연장,         어린이집방과후,

유치원 유아학비(3~5세) (     사립유치원 저소득층 유아학비)

어린이집(3~5세) (     장애      다문화),                  장애아보육료(6~12세),

어린이집(0~2세) 기본 (     장애         다문화),        어린이집(0~2세) 연장,         어린이집방과후,

유치원 유아학비(3~5세) (     사립유치원 저소득층 유아학비)

어린이집(3~5세) (     장애      다문화),                  장애아보육료(6~12세),

어린이집(3~5세) (     장애      다문화),                  장애아보육료(6~12세),

어린이집(3~5세) (     장애      다문화),                  장애아보육료(6~12세),

어린이집(0~2세) 기본 (     장애         다문화),        어린이집(0~2세) 연장,         어린이집방과후,

어린이집(3~5세) (     장애      다문화),                  장애아보육료(6~12세),

유치원 유아학비(3~5세) (     사립유치원 저소득층 유아학비)

[2 면]
	장애인 활동지원	지원대상자
긴급활동지원	해당 (※ 신규신청자인 경우에만 신청 가능)
활동지원급여	신청유형	신규신청 변경신청 갱신신청
변경신청 사유	장애상태 변화
직장생활	학교생활
(※ 해당하는 항목에 모두 체크)	독거(1인가구) (19세 이상)	취약가구
나머지 가족의 사회생활	거주지 이전
한부모가정 (19세 미만)	조손가정 (19세 미만)
특별지원급여	출산 자립준비 보호자일시부재( 결혼 사망 출산 입원 지역사회보호자)
(※ 해당하는 항목에 모두 체크)
보건소	산모신생아 건강관리지원	지원대상자		출산(예정)일	년 월 일
지원 유형	단태아( 첫째아, 둘째아, 셋째아 이상), 쌍생아( 둘째아, 셋째아 이상), 삼태아 이상, 장애정도가 심한 산모 ( □ 인력1명, □ 인력2명 )
신청요건	기본지원대상	자격확인(생계ㆍ의료ㆍ주거ㆍ교육급여 수급자 또는 차상위)
소득기준 이하
예외지원대상 (해당자만)	희귀난치성질환 산모	장애인 산모 및 장애 신생아
쌍생아 이상 출산가정	셋째아 이상 출산가정	새터민 산모
결혼이민 가정	미혼모 산모	둘째아 이상 출산가정
분만 취약지 산모	기타(소득기준 완화 등)
서비스 제공 장소	자택 기타
보건 소․ 주민 센터	저소득층 기저귀 조제분유지원	지원대상자
지원유형 (중복 체크가능, 조제분유는 변경신청인 경우만 단독 신청 가능)	기본지원대상	기저귀 ( 국기초 차상위 한부모 기타 ) 조제분유 ( 산모의 사망ㆍ질병 아동복지시설 등 아동 기타)
예외지원대상 (지자체 자체사업)	기저귀 ( 국기초 차상위 한부모 기타 ) 조제분유 ( 산모의 사망ㆍ질병 아동복지시설 등 아동 기타)
<개인정보 수집 및 활용동의>	확인 (√ 체크)
1. 개인정보 활용 목적
동 신청서를 접수한 보장기관의 장이 「사회보장급여의 이용․제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 제7조 및 제19조에 따라 지원대상자의 선정 및 확인조사 등을 위하여 개인정보를 활용하고자 합니다.
2. 활용할 개인정보와 동의요청 범위
인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보․가족관계등록전산정보(보육료지원의 경우 본인, 배우자 및 직계비속 정보, 유아학비지원의 경우 본인, 배우자 및 직계존비속 정보), 금융․국세․지방세, 토지․건물․건강보험․국민연금․고용보험․산업재해보상보험․출입국․병무․보훈급여․교정 등 자료 또는 정보에 대하여 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회 및 적용하는 것에 대하여 동의합니다.
3. 개인정보 보유 및 파기
같은 법 제34에 따라 5년간 보유하고(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다.
<유의사항>	확인 (√ 체크)
1. 「사회보장급여의 이용․제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 , 「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」 및 관계 법률에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우, 급여 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 보장비용을 지급한 보장기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 급여를 받은 자 또는 급여를 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.
2. 사회보장급여의 제공여부 결정에 필요한 조사를 거부, 방해 또는 기피할 경우 관계 법률에 따라 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 급여가 정지 또는 중지되거나, 과태료 등이 부과될 수 있습니다
3. 이 신청에 따라 사회보장급여를 제공받으면 거주지, 세대원, 소득․재산상태, 근로능력, 수급이력 등이 변동되었을 때 변동사유를 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 해당 급여는 환수될 수 있으며, 관계 법률에 따라 형사 처벌 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.
4. 사회보장급여 신청을 위해 작성․제출하신 서류는 반환되지 않습니다.
추가제출 서류	1. 신청인(대리 신청인)의 신분을 확인할 수 있는 서류 * 대리신청의 경우에는 위임장 및 대리신청인, 신청인의 신분을 확인할 수 있는 서류 2. 통장계좌번호 사본 1부(해당자에 한함) 3. 어린이집(0～2세) 연장보육 신청의 경우 취업 증빙 등을 위하여 보건복지부장관이 정한 연장보육 자격 확인이 가능한 서류 (해당자에 한함) 4. 건강 진단서(해당자에 한함) 5. 조제분유 지원신청의 경우 의사진단서(소견서), 가족관계증명서 등 산모의 질환 또는 사망을 증명하는 서류 및 시설입소증명서, 가정위탁보호확인서 등 시설아동, 가정위탁아동 등임을 증명하는 서류
본인(대리신청인 포함)은 개인정보활용동의와 기타 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 사회보장
급여(사회서비스이용권)를 신청합니다.
	년 월 일
신청인(대리 신청인 ) 성명 :		(서명 또는 인)
신청인과의 관 계 :		(대리 신청의 경우)
특별자치시장․특별자치도지사․시장․군수․구청장	귀하
1) 가족, 친족(8촌이내의 혈족, 4촌이내의 인척), 사회복지담당공무원 및 기타 관계인(후견인) 등

1)